日本タクシー 日タク 旭ゆりかごタクシー登録フォーム このページを閉じる

●大阪市旭区にお住まいの方、ご登録をお願いします。(登録は無料です)
●お電話にて登録内容の確認をさせていただきます。

お名前(必須)   例:日本 花子
郵便番号(必須) 〒   例:535-0005(半角数字)
ご住所(必須) 大阪市旭区  
例:赤川1丁目10−21
マンション名
例:日タクマンション1階1号室
電話番号(必須)   例:06-6928-5151(半角数字)
E-mailアドレス   (半角英数字)
出産予定日(必須)   例:2015/08/31(半角英数字)
出産経験の有無(必須)  有り  無し
出産予定医療機関名(必須)   例:日タク産婦人科
医療機関住所(必須)
例:大阪市都島区都島本通1111
医療機関電話番号(必須)   例:06-1111-1111(半角数字)
緊急連絡先お名前(必須)   例:日本 太郎
続柄(必須)   例:夫
緊急連絡先電話番号(必須)   例:090-2222-2222(半角数字)

●登録に関する注意事項
  1. 旭ゆりかごタクシーは、お客さまに迅速かつ安全にご指定の病院までご乗車いただくサービスです。乗務員は助産師による研修を受講しておりますが、特別な資格を取得しておりませんので、不測の事態でも医療行為はできません。
  2. 交通事故以外の一切の責任は負いかねますので、ご了承の上ご利用ください。
  3. 道路状況や天候により車両の到着が遅延する場合、または配車できない場合もございますので、あらかじめご了承ください。
  4. すべてに同意いただける方のみご登録ください。
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日本タクシー株式会社  〒535-0005大阪市旭区赤川1丁目10番21号
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